장애인 보조기기수리 및 지원사업 참여신청서

성 명			생년월일
장애유형/ 장애정도		중증( ) 경증( )	성 별	□ 남 □ 여
연 락 처			사용보조기기
소득수준	□ 기초생활수급 □ 조건부수급 □ 차상위계층 □ 기타 ( )
최근 1년내 보조기기교부 지원여부	□ 없음 □ 있음
20만원 초과시 자부담 가능여부	□ 가능 □ 불가능
지원받고자하는 품목
지원물품에 대한 세부항목 (모델명, 규격등)
신청사유
구비서류	1. 신청서 2. 개인정보동의서 3. 장애인 복지카드
위와 같이 2021년 휠체어수리 및 보조기기 지원사업을 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (인)

* 보조기기 지원대상자로 선정된 이후 추가서류가 발생할 수 있습니다.

개인정보 제공 동의서

신청인 (동의자)	성 명		성 별	남 □ 여 □
	생년월일		장애유형
			장애정도	중증 □ 경증 □
	연 락 처
	주 소
정보의 수집 이용 목적		회원, 프로그램 참여대상 관리 및 센터에서 진행되는 프로그램에 대한 정보제공과 통계분석을 위한 자료로 활용
개인정보의 항목		- 개인식별정보 (성명, 생년월일, 주소, 성별, 연락처 등) 추가적으로 필요한 내용 요청
보유 및 이용 기간		수집된 개인정보는 센터가 운영되는 기간 중 보유·이용하고, 센터의 폐업이나 개인정보 폐기요청이 있을 경우 개인 정보를 파기합니다.
본인은 신세계중랑장애인자립생활센터 이용과 관련하여 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 대한 내용을 이해하고, 이에 동의합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명) 신세계중랑장애인자립생활센터 귀중