“네 바퀴로가는 인권” 모니터 단원 참여 신청서

인적 사항	성명		성별	□남 □여
	생년월일		연락처
	주소
장애 관련	장애유형		장애등급
	보장구
	활동지원사	□동행 □미동행
신세계센터 프로그램 참여 내용		“네 바퀴로 가는 인권” 장애인 화장실 및 보행로 모니터링 활동
왜 프로그램에 참여하게 되었나요?
위와 같이 신세계중랑장애인자립생활센터의 “네 바퀴로 가는 인권” 모니터 단원 참여를 신청합니다. 2021년 월 일 성명: (인)

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개인정보 및 초상권 수집ㆍ이용 동의여부	동의함	□	동의하지 않음	□

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고유식별번호 수집ㆍ이용 동의여부	동의함	□	동의하지 않음	□

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동의함	□	동의하지 않음	□

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2021 년     월      일

신청인　              (서명　또는 인)

신세계중랑장애인자립생활센터장 귀하

개인정보동의서