[별지 제1호 서식] <개정 2025.02.24.>
근로지원인 서비스 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	14일
신청인	성 명	주민등록번호
주 소	장애유형
전화번호 ( ) - 휴대전화:	중증여부 [ ]중증 [ ]경증
현 직장 취업일자	보조공학기기 사용여부	예 [ ]	아니오 [ ]
기기명
사업주동의	사업체명	대표자
사업체 유형	국가 [ ] (공무원 [ ] 비공무원 [ ]), 지방자치단체 [ ] (공무원 [ ] 비공무원 [ ]), 공공기관(공기업) [ ], 표준사업장 [ ], 직업재활시설 [ ], 비영리기관 [ ], 민간기업 [ ]
소재지
담당자명	연락처
사업자등록번호	상시근로자 수
업종(주된 생산품)	장애인 근로자 수
사업장에서 근로지원인 서비스 제공에 동의합니다.
대 표	(서명 또는 인)
근로지원인 서비스 신청 내용
담당 직무 (핵심직무 위주로 기술)	근로지원인 서비스 필요영역
(수행시간: )
(수행시간: )
(수행시간: )
(수행시간: )
(수행시간: )
근로지원인 서비스 희망기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
근로지원인 서비스 요청사항
「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제19조의2, 같은 법 시행령 제20조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조의2에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국장애인고용공단 ○○○○○○장 귀하
첨부서류	「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제4조제1항 각 호의 기준에 해당함을 증명할 수 있는 서류 (「중복된 장애의 합산 판정 기준 및 중증장애인 확인 고시」에 따른 중증장애인 확인서를 말합니다) 1부	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	결정 통지
신청인			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제2호 서식] <개정 2025.02.24.>

개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서(서비스 이용자용)

한국장애인고용공단에서는 근로지원인 서비스 제공을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 이를 위해「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보처리 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용 기간	동의함
·성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격·면허, 근로지원인 서비스 이용이력, 재직정보, 급여정보, 근로계약 및 4대보험 가입 정보 등	·근로지원인 지원 서비스 제공 및 관리 ·서비스 이용 실태 및 만족도 조사 ·중복지급 방지를 위한 타 기관 지원 서비스 수혜 이력조회	준영구	□

□ 고유식별정보 및 민감정보 처리 동의

수집․이용하려는 고유식별정보 및 민감정보의 항목	고유식별정보 및 민감정보의 수집·이용 목적	고유식별 정보 및 민감정보 보유·이용 기간	동의함
주민등록번호, 외국인등록번호	·자격(변동)확인 ·근로지원인 지원 서비스 제공 및 관리 ·중복지원 방지를 위한 타 기관 지원 서비스 수혜 이력조회	준영구	□
장애유형·중증여부			□

* 주민등록번호는 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령 제82조의2에 의거하여 수집·이용

등 처리가 가능합니다.

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 공단에서 제공하는 근로지원인 서비스의 이용이 일부 제한됩니다.

(제공가능 서비스) 근로지원인 서비스 관련 상담

(제공제한 서비스) 근로지원인 서비스 평가, 지원

□ 개인정보 제3자 제공 및 처리 동의

개인정보를 제공하는자	개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	고용노동부 및 부정수급 확인을 위한 사회보험 관리주체, 법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 공공기관	·성명, 주소, 전화번호, 이메일 등	․근로지원인 서비스 제공 ․중복수혜자 조회 등	근로지원인 서비스 신청일로부터 보유기간 동안	□

□ 고유식별정보 및 민감정보 제공 동의

고유식별 정보 및 민감정보를 제공하는자	고유식별정보 및 민감정보를 제공받는자	제공하는 고유식별정보 및 민감정보의 항목	고유식별정보 및 민감정보를 제공받는자의 이용목적	고유식별정보 및 민감정보를 제공받는자의 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	고용노동부 및 부정수급 확인을 위한 사회보험 관리주체, 법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 공공기관	주민등록번호 외국인등록번호	․근로지원인 서비스 제공 ․중복수혜자 조회 등	대상자격 유지기간	□
		장애유형·중증여부			□

* 주민등록번호는 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령 제82조의2에 의거하여 수집·이용

등 처리가 가능합니다.

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

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년       월       일

신청자(본인)                  (서명)

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년       월       일

보호자(대리인)                  (서명)

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